Aanmelden abonnement voor tieners

Naam van tiener die de behandeling krijgt *

Voornaam

Achternaam

Dit is de naam van de tiender die maandelijks de behandelingen krijgt.

Geboortedatum van de tiener *

Naam voor automatisch incasso machtiging *

Voornaam

Achternaam

Dit is de naam van de houder van de rekening waar het abonnement maandelijks vanaf word geboekt.

Lay-out

E-mail *

Straat *

Postcode *

Telefoonnummer *

Huisnummer *

Plaats *

Kies je abonnement *

Handtekening *

Doormiddel van het ondertekenen gaat u akkoord met de gekozen betaalverplichting. Wettelijk mag u binnen 14 dagen het abonnement annuleren.

Aanmelden Tiener Abonnement